薬剤師の行動心理に基づく調剤エラーのメカニズム解明と実臨床への応用

• 研究課題/領域番号: 17K08447
• 研究種目: 基盤研究(C)
• 配分区分: 基金
• 応募区分: 一般
• 研究分野: 医療系薬学
• 研究機関: 九州大学
• 研究代表者: 辻 敏和 九州大学, 大学病院, 副薬剤部長 (80791748)
• 研究期間 (年度): 2017-04-01 – 2021-03-31
• 研究課題ステータス: 完了 (2020年度)
• 配分額: 4,680千円 (直接経費: 3,600千円、間接経費: 1,080千円); 2019年度: 1,560千円 (直接経費: 1,200千円、間接経費: 360千円); 2018年度: 1,560千円 (直接経費: 1,200千円、間接経費: 360千円); 2017年度: 1,560千円 (直接経費: 1,200千円、間接経費: 360千円)
• キーワード: 調剤エラー / アイトラッキング / 視線動向 / エラーメカニズム / 薬剤師 / 発生タイミング / 発生場所 / 患者への危険性 / 医療薬学教育学 / リスクマネジメント

研究成果の概要

本研究では、薬剤師の調剤時の視線動向をアイトラッキング手法を用いて検証し、薬剤師の目標薬剤の確認手順やエラー誘発要因を明らかにすることができた。
また、2種類の規格を有する「規格薬」を右斜上配置とすることで、調剤エラーやヒヤリハットが減少すること、調剤の煩雑性は「単独薬＜規格薬」かつ「左面領域＜右面領域」の関係となることも明らかにした。さらに、薬剤配置が複雑となる右面領域の調剤においては、確認手順を無意識に変更しようとする薬剤師の行動心理（一部）を解明することもできた。本研究で得られた成果を調剤現場に応用することより、薬剤師によるエラー軽減ばかりでなく、医療の質・安全の向上が期待できる。

研究成果の学術的意義や社会的意義

これまで多くの医療機関で調剤エラーやインシデント防止向けた様々な取り組みがなされてきたが、どのような薬剤がどのような配置（環境）にある時にエラーが発生しやすいのかを明らかにした報告はなかった。本研究では、アイトラッキング手法を応用して薬剤師の調剤時の視線動向を検証することで、エラーを誘発しやすい調剤環境の要因、薬剤師の記憶容量の限界に伴う行動心理の１つを明らかにすることができた。
なお、本研究成果である「アイトラッキング手法を用いた薬剤師の視線動向に基づく調剤エラーの発生メカニズムの解明（医療薬学誌）」の論文は、2020年度の医療薬学誌論文賞を受賞しており、学術的・社会的に評価されている。

研究成果

• [雑誌論文] Continuous monitoringof neutrophils to lymphocytes ratio for estimating the onset, severity, and subsequent prognosis of immune related adverse events (2021)
  • 著者名/発表者名: Ryosuke Matsukane, Hiroyuki Watanabe, Haruna Minami, Kojiro Hata, Kimitaka Suetsugu, Toshikazu Tsuji, Satohiro Masuda, Isamu Okamoto, Takashi Nakagawa, Takamichi Ito, Masatoshi Eto, Masaki Mori, Yoichi Nakanishi, Nobuaki Egashira
  • 雑誌名: Sci Rep 巻: 11(1), 1324 号: 1 ページ: 1324-1324
  • DOI: 10.1038/s41598-020-79397-6
  • 査読あり / オープンアクセス / 国際共著
• [雑誌論文] 職業性曝露防止に着目した廃棄容器からの抗がん薬汚染状況調査 (2021)
  • 著者名/発表者名: 橋本昂介，入佐俊弘，石田茂，秦 晃二郎，中嶋一惠，渡邊裕之，辻敏和，江頭伸昭，家入一郎
  • 雑誌名: 医療薬学 巻: 47(4) ページ: 200-207
  • 査読あり
• [雑誌論文] Increasing Diluent Volume Decreases Bendamustine-induced Venous Irritation without Reducing the Therapeutic Efficacy (2020)
  • 著者名/発表者名: Shigeru Ishida, Hanae Morikawa, Hiroyuki Watanabe, Takeshi Sugio, Yasuo Mori, Toshikazu Tsuji, Satohiro Masuda, Toshihiro Miyamoto, Koichi Akashi, Nobuaki Egashira
  • 雑誌名: Biol. Pharm. Bull 巻: 43(3) ページ: 488-492
  • NAID: 130007804434
  • 査読あり
• [雑誌論文] Effects of diluent volume and administration time on the incidence of anaphylaxis following docetaxel therapy in breast cancer (2020)
  • 著者名/発表者名: Shigeru Ishida, Ken Masuguchi, Takehiro Kawashiri, Shintaro Matsumoto, Mio Fukuda, Yuko Yoshizawa, Haruna Minami, Takafumi Nakashima, Mami Saito, Kojiro Hata, Toshikazu Tsuji, Akiko Kanaya, Hiroyuki Watanabe, Satohiro Masuda, Nobuaki Egashira
  • 雑誌名: Biol. Pharm. Bull 巻: 43(4) ページ: 663-668
  • NAID: 130007825263
  • 査読あり
• [雑誌論文] Usefulness of daily folic acid supplementation during methotrexate treatment of Japanese patients with rheumatoid arthritis (2020)
  • 著者名/発表者名: Keiichi Sasaki, Toshikazu Tsuji (corresponding author), Yasutaka Kimoto, Yuki Yanagihara, Ken Masuguchi, Ayako Chikamori, Hiroyuki Watanabe, Tesshin Murakami, Daisuke Oryoji, Masafumi Hashimoto, Takahiko Horiuchi, Nobuaki Egashira
  • 雑誌名: Modern Rheumatology 巻: 31(1) 号: 1 ページ: 108-113
  • DOI: 10.1080/14397595.2020.1743493
  • 査読あり / オープンアクセス
• [雑誌論文] Risk Factors for Gemcitabine-Induced Vascular Pain in Patients With Pancreatic Cancer (2020)
  • 著者名/発表者名: Shigeru Ishida, Yoko Makihara, Hiroyuki Watanabe, Takafumi Nakashima, Kenichiro Nagata, Kimitaka Suetsugu, Toshikazu Tsuji, Kojiro Hata, Munehiko Ikeda, Mio Ikebe, Haruna Minami, Hitomi Watanabe, Kohei Nakata, Masafumi Nakamura, Nobuaki Egashira, Ichiro Ieiri
  • 雑誌名: The Annals of Pharmacotherapy 巻: －
  • 査読あり
• [雑誌論文] アイトラッキング手法を用いた薬剤師の視線動向に基づく調剤エラーの発生メカニズムの解明 (2019)
  • 著者名/発表者名: 辻敏和, 永田健一郎, 佐々木恵一, 末次王卓, 渡邊裕之, 金谷朗子, 増田智先
  • 雑誌名: 医療薬学 巻: 39(9) ページ: 493-503
  • NAID: 130007898999
  • 査読あり
• [学会発表] 機械学習を用いた 医薬品の過量・過少オーダの検出 (2020)
  • 著者名/発表者名: 永田 健一郎，辻 敏和，村岡 香代子，渡邊 裕之，金谷 朗子，江頭 伸昭，家入 一郎
  • 学会等名: 第30回日本医療薬学会年会（オンライン学会，口頭発表），名古屋
• [学会発表] 腎機能の低下したAIDS患者に対する初回治療としてのドルテグラビル＋ラミブジン2剤療法における薬学的管理の1例 (2020)
  • 著者名/発表者名: 松本慎太郎，石田茂，渡邊裕之，辻敏和，松本佑慈，江頭伸昭，家入一郎
  • 学会等名: 第30回日本医療薬学会年会（オンライン学会，ポスター発表），名古屋
• [学会発表] 肺がん患者のがん薬物療法における腎障害を反映する尿中バイオマーカーの探索 (2020)
  • 著者名/発表者名: 田島壮一郎，渡邊裕之，福田未音，田川慎二，佐田裕子，槇原洋子，秦晃二郎，辻敏和，岡本勇，増田智先，江頭伸昭，家入一郎
  • 学会等名: 第30回日本医療薬学会年会（オンライン学会，口頭発表），名古屋
• [学会発表] アイトラッキング手法を用いた薬剤師の視線動向に基づく調剤エラーの発生メカニズムの解明 (2019)
  • 著者名/発表者名: 辻敏和, 永田健一郎, 佐々木恵一, 末次王卓, 渡邊裕之, 金谷朗子, 増田智先
  • 学会等名: 第29回日本医療薬学会年会
• [学会発表] 調剤エラーの発生メカニズムと患者への危険性との関係 (2018)
  • 著者名/発表者名: 辻敏和
  • 学会等名: 日本薬学会第138回年会