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2023 年度 研究成果報告書

医療事故分析に資する高精度な事実情報の収集方略:インシデント報告の記載指針の構築

研究課題

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研究課題/領域番号 20K14985
研究種目

若手研究

配分区分基金
審査区分 小区分25010:社会システム工学関連
研究機関自治医科大学

研究代表者

前田 佳孝  自治医科大学, 医学部, 講師 (40754776)

研究期間 (年度) 2020-04-01 – 2024-03-31
キーワードインシデントレポート / 医療安全 / 医療事故調査 / 事故再発防止 / 事故原因究明 / 安全教育
研究成果の概要

本研究は医療事故に関する事実の収集精度の向上を目指した.まず,事実をインシデント報告(IR)に正確,十分に記載するための指標(5W1Hや目撃した事・物を含む,事象を時系列で箇条書きする,各文に主語を含む等)を明確にした.次に,指標が実際のIRの情報量と質に与える影響を検証した.結果,研修医のIRで,患者,薬品,機器,報告者の行動,事故後の対応,本来の業務手順に関する幅広い情報が提供された.また,IRを基に当事者に行われる事実収集のヒアリングに,指標が与える影響を実験で検証した.結果,指標を用いたIRによって,調査者による事故要因を深堀する質問や,人,物,環境,管理に関する幅広い質問が増加した.

自由記述の分野

医療人間工学

研究成果の学術的意義や社会的意義

事故の再発防止に関する多くの研究は,原因追求・対策立案の手法に関するものである.これらは事実情報を十分に得たことを前提に分析される.現状の医療現場では事実情報が不十分なケースが多いが,その改善を目的とした研究はほぼ存在せず,本成果は学術的意義がある.また本成果により,1)事故当事者がIRを記載しやすくなり,事実収集の質と量が向上する点,2)事故調査者がIRを基に不明点を把握しやすくなり,事実収集のヒアリング精度と効率が向上する点,3)事実収集の効率が向上し,より多くのIRを有効活用できる点が期待される.本成果は他施設への汎用性も高く,医療全体の安全と質の向上に寄与し,社会的意義が大きい.

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公開日: 2025-01-30  

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